Опыт лапароскопической аппендэктомии

 

Проблема ранней диагностики и хирургического лечения острого аппендицита (ОА) остается актуальной. В последние годы появилось большое число сообщений об успешном лечении ОА с применением лапароскопической техники (А.Г. Кригер, 1996; В.П. Рехачев, 1996). В то же время отношение к лапароскопической аппендэктомии (ЛА) большинства клиник сдержанное.

В клинике хирургии факультета усовершенствования врачей Башкирского государственного медицинского университета ЛА при ОА выполняется с июня 1993 г. За это время в связи с подозрением на ОА и с целью его дифференциальной диагностики выполнено 1273 диагностических лапароскопий. Возраст больных составлял от 2 до 78 лет, причем более 65% больных были в возрасте от 18 до 35 лет. Показанием к экстренной диагностической лапароскопии наряду с клинико-лабораторными данными были трудности дифференциации ОА. Диагноз ОА был подтвержден в 352 случаях. В 198 случаях выявлены острые воспалительные заболевания гениталий, в 45 — апоплексия яичников и прервавшаяся внематочная беременность. В 5 наблюдениях обнаружен острый деструктивный холецистит, в 2 — острый панкреонекроз, в 1 — перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Острый дивертикулит и заворот сальниковых отростков обнаружены у 4 больных. У 6 детей в возрасте от 2 до 6 лет установлен диагноз диплококкового перитонита.

Выбор метода оперативного вмешательства определялся во время лапароскопии; при этом учитывали степень воспалительных изменений червеобразного отростка, прилегающих органов, распространенность и форму перитонита. Как правило, лапаротомия производилась из "уточненного” доступа, что уменьшало продолжительность операции и облегчало манипуляции с аппендиксом. В 27 случаях лапаротомии предшествовала прицельная лапароскопическая санация с эвакуацией патологического выпота, что позволило отказаться от дренирования брюшной полости.

ЛА выполнена 96 больным в возрасте от 10 до 67 лет, в том числе 67 больным женского пола. После мобилизации червеобразного отростка на его основание накладывали эндопетли, завязанные вне брюшной полости (87 случаев); у 9 пациентов с большим диаметром основания аппендикса накладывали титановые клипсы. Культю червеобразного отростка дополнительно обрабатывали диатермокаутером; операцию завершали тщательной санацией брюшной полости с оставлением контрольного трубчатого дренажа. Средняя продолжительность ЛА составила 35 мин, продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре — 6 сут.

Наш опыт подтверждает преимущества и перспективность применения лапароскопии в диагностике и лечении ОА. Считаем необходимым более широкое внедрение ее в работу хирургических отделений, которое сдерживается их недостаточной технической оснащенностью и в определенной степени консерватизмом.

Лапароскопическое лечение различных форм спаечной болезни брюшины

Нашей задачей было выяснить возможности лапароскопии при спаечной болезни и разработать методы ее профилактики. Оперированы 126 больных в возрасте от 8 до 80 лет с разными формами спаечной болезни. У 48 из них была болевая форма, у 29 — желудочно-кишечный дискомфорт, у 16 — острая спаечная кишечная непроходимость. У 33 человек с латентной формой спайки были обнаружены при диагностической лапароскопии или выполнении других лапароскопических операций. I и II степень распространенности спаечного процесса была у 78 человек, III степень — у 36, IV степень — у 12.

При рассечении спаек коагуляцией пользовались ограниченно, лишь в сосудистых участках. Хорошие результаты лечения получены при использовании радиочастотного аппарата "Сургитрон”, который не задымляет брюшную полость, не создает ожогового струпа, вызывая тем самым менее выраженную воспалительную реакцию. Этот аппарат применен у 22 человек. После операции оставляли пневмоперитонеум, которым с помощью специальной трубки с краном можно программированно управлять в послеоперационном периоде. При контрольно-динамической лапароскопии спайки либо отсутствовали, либо отмечались единичные рыхлые легко разделяемые спайки.

Наш опыт подтверждает перспективность и высокую эффективность лапароскопического метода, позволяющего во многих случаях избежать широкой лапаротомии. Мы считаем, что в клиниках, где имеется опыт выполнения эндохирургических операций, должны быть расширены показания к диагностической и оперативной лапароскопии при разных формах спаечной болезни.

Противопоказанием к лапароскопической операции служат сильное вздутие живота, тотальное распространение спаек и явления выраженного перитонита с деструкцией стенки кишки.